Online Car Seat Registration Form (Spanish)

Es usted residente del condado de Kern?*

Se requiere prueba de residencia

Sí
No

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Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento*

Por favor ponga su dirección*

Dirección Dirección Linea 2 Ciudad Estado/Provincia/Región Código Postal Pais

Número de Teléfono*

Correo Electrónico (e-mail)

Idioma preferido

Raza

Asiática/o
Africana/o
Caucásica/o
Hispana/o o Latina/o
Nativa Americana/o
Isla del Pacífico
Otro

Está Embrazada

Si
No

Fecha de Parto (Si está embarazada)

Relación al niño/a

Nombre del Niño/a

Nombre Apellido

Sexo (Niño/a)

Fecha de Nacimiento del Niño/a

Peso (Niño/a)

Altura (Niño/a)

Año del Vehículo

YYYY

Marca y Modelo del Vehículo

Tienes el manual del vehículo?*

Sí
No

Funciona los cinturones de seguirdad en el vehículo?*

Sí
No

Que tipo de asiento de seguridad usa su hijo/a actualmente?*

Asiento de infante 0-9 meses
Asiento convertible 0-3 años
Asiento de respaldo alto con arnés 30 libras y más
Asiento sin respaldo 30 libras y más
Ninguno

En que forma/estado estan los asientos de seguirdad? Describe la condición:*

Servicios necesarios:*

Marque todo lo que corresponda

Inspección de asiento de seguridad / educación
Asiento de seguridad / educación
Solo educación de asientos de seguridad

Esta Recibiendo Ayuda Del Gobierno: (Marque Todas Las Que Correspondan)*

Se requiere prueba de asistencia del gobierno

WIC
Medi-Cal
CalFresh
Otros
Ninguno

Referencia Enviada Por:*

Yo Mismo/a
Otra Agencia
Programa de Salud Pública

Si la Referencia Fue Enviada Por “Otra Agencia”, Por Favor Nombre la Agencia:

Si la Referencia Fue Enviada Por “Programa de Salud Pública”, Por Favor Nombre el Programa:

Videos*

He visto los videos anteriores y entiendo la importancia de la seguridad de los niños en el automóvil.

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